Dermatologia i medycyna estetyczna w leczenie trądziku w obliczu patogenezy choroby.

 

Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest jednym z najczęstszych schorzeń skóry, wbrew panującej powszechnie opinii, choroba dotyczy wszystkich grup wiekowych (1). Zarówno trądzik młodzieńczy jak i wieku dorosłego (post-adolescent acne), mimo iż nie stanowi poważnego zagrożenia dla zdrowia i życia, w istotny sposób wpływa na jego jakość, a u wielu chorych bywa nawet przyczyną zaburzeń psychicznych (depresja, dysmorfofobia, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne i in) (2).

Częstość choroby
Trądzik dotyczy około 80% populacji w wieku 11-30 lat. Dotyczy zarówno kobiet jak i mężczyzn, przy czym dziewczęta chorują najczęściej pomiędzy 14, a 17 rokiem życia, a chłopcy pomiędzy 16, a 19 r.ż (3,4,5). Początkowo uważano, że trądzik osób dorosłych  jest chorobą rzadką (podtrzymywano teorię, że z trądziku „się wyrasta” (6,7). Jednak badania Cohena (8,9) z 1942 i 1945 roku zaprzeczyły tej tezie. Trądzik obserwowano u 16% dorosłych mężczyzn i 69% kobiet między 17, a 40 rokiem życia. Kolejne publikacje wskazują wzrost częstości występowania trądziku w wieku dorosłym. We współczesnych badaniach Shafera i wsp. (10), zmiany obserwowano u ok. 31% osób po 20 roku życia, a częstość ich występowania malała w kolejnych dekadach życia. Gouldena i wsp. (11) stwierdzili trądzik u 54% kobiet i 40% mężczyzn w wieku 24-40 lat ujawniając rzesze aktywnych zawodowo dorosłych, często dobrze uposażonych i, dzięki temu,  skłonnych poddać się nie tylko farmakoterapii dermatologicznej, ale także zabiegom z zakresu medycyny estetycznej. 
W 1964 roku na podstawie badań własnych Loughlin (12) zaproponował podział schorzenia na persistent acne obserwowany u dorosłych, a pojawiający się w okresie dojrzewania i late onset acne, w którym zmiany pojawiają się po 25 roku życia. W ok. 80% przypadków trądzik wieku dorosłego to persistent acne. W badaniach Gouldena i wsp. (13) late onset acne obserwowany był u 18,4% chorych kobiet i 8,3% mężczyzn. Obie postacie, wbrew wcześniejszym doniesieniom cechują się u kobiet zaostrzeniem przed miesiączką (premenstrual flare). Wykwity skórne o morfologii typowej dla trądziku nastolatków zlokalizowane były głównie okołoustnie i na policzkach, a ich nasilenie było najczęściej niewielkie. W większości przypadków obserwowano tzw. trądzik fizjologiczny - poniżej 0,75 w skali Leeds, a jedynie u 3% mężczyzn i 12% kobiet - powyżej 0,75. Cięższy przebieg zanotowano u kobiet (11). Wcześniejsze badania wykazały bardziej nasilony charakter zmian u mężczyzn, jak również różnice w lokalizacji wykwitów w zależności od płci. U mężczyzn zmiany były częściej zlokalizowane na tułowiu, podczas gdy u kobiet na twarzy (13). Wynikami tymi można tłumaczyć większą zgłaszalność dorosłych kobiet do dermatologa, a tym samym subiektywne odczucie wielu klinicystów, iż problem ten dotyczy w większości przypadków płci żeńskiej. W rzeczywistości nie wydaje się, aby obraz kliniczny trądziku wieku dorosłego u kobiet i mężczyzn wykazywał istotne różnice. Typową dla schorzenia cechą jest jego oporność na leczenie. W większość (82%) chorych przechodziło kilkakrotnie kuracje antybiotykami, a w 32% stosowano leczenia izotretinoiną (11,13).


Patogeneza
Etiopatogeneza trądziku wieku dorosłego wciąż pozostaje niejasna. Wśród wielu rozważanych czynników tj: oporne szczepy bakterii, doustna antykoncepcja, kosmetyki, najczęściej podkreśla się udział zaburzeń hormonalnych jako kluczowych w patogenezie. Istnieją doniesienia o roli stresu jako jednego z czynników powodujących lub (i) zaostrzających przebieg schorzenia. Znajomość patogenezy choroby warunkuje prawidłowość prowadzonej terapii.
W patogenezie trądziku istotną rolę odgrywa nadmierna produkcja łoju przez gruczoły łojowe. McGeown i wsp. (14) wykazali znacząco większe jego wytwarzanie u kobiet z przetrwałym trądzikiem w porównaniu z osobami zdrowymi. Aktywność gruczołu łojowego regulowana jest zarówno przez  czynniki hormonalne jak i nerwowe. Androgeny poprzez receptory jądrowe stymulują gruczoły łojowe do wzrostu, rogowacenia i produkcji łoju (15,16). Większość androgenów produkowana jest przez gonady i nadnercza. W gruczole łojowym dochodzić może do syntezy testosteronu i dihydrotestosteronu (DHT) z pochodzącego z nadnerczy prekursora, dehydroepiandrosteronu (DHEA) (17). Darley i wsp. (18) wykazali u 46% kobiet w wieku od 18 do 32 lat podwyższenie poziomu testosteronu i obniżenie SHBG (sex hormone binding globuline). Pochi i wsp. (19) porównywali kobiety z opornym na leczenie trądzikiem z grupą kontrolną; u chorych obserwowano hyperandrogenizm nadnerczowy, hyperandrogenizm jajnikowy lub zmniejszenie stężenia estrogenów. Cibula i wsp. (20) wśród pacjentek z trądzikiem obserwowali w 81% przypadków podwyższenie poziomu przynajmniej jednego androgenu i w 48% zespół policystycznych jajników. Pozytywnej korelacji między ciężkością schorzenia a laboratoryjnymi i klinicznymi wykładnikami hiperandrogenizmu nie stwierdzono.
Wykazano, iż u osób z trądzikiem aktywność enzymów odpowiedzialnych za przekształcenie androstendionu w testosteron (17- hydroxysteroid dehydrogenase, HSD) oraz testosteronu w 5- -dihydrotestosteron-DHT (5- reduktaza) jest wyższa niż w osób zdrowych. Wybitną role przypisuje się 5- reduktazie, ponieważ DHT posiada 5-10 razy większe powinowactwo do receptorów androgenowych w stosunku do testosteronu (17,21).
W okolicy gruczołów łojowych stwierdzono obecność hormonu stymulującego melanocyty ( melanocyte stimulating hormone, MSH), a na powierzchni makrofagów, keratynocytów i sebocytów obecność receptora dla melanokortyny. Jego połączenie z MSH hamuje aktywację NF-B (nuclear factor), a tym samym wpływa hamująco na produkcję cytokin prozapalnych (IL-1) równocześnie zwiększając immunosupresyjnych, takich jak IL-8 i IL-10 (22,23).
Także przewlekły stres psychiczny jest postrzegany jako ważny czynnik w patogenezie trądziku. W praktyce klinicznej stosunkowo często obserwujemy przypadki, w których początek choroby lub jej zaostrzenie sam pacjent wiąże z sytuacjami stresowymi. Większość z nich stanowią kobiety, często z late onset acne, w średnim wieku, aktywne zawodowo i piastujące odpowiedzialne stanowiska, których praca zawodowa wiąże się z dużym napięciem psychicznym, a wygląd zewnętrzny odgrywa dużą rolę. Uważa się, iż w przypadku przewlekłego stresu dochodzi do zwiększonej sekrecji androgenów przez nadnercza (24). W pobliżu gruczołów łojowych zlokalizowane są zakończenia nerwowe z substancją P jako mediatorem. Neuropetyd, produkowany również przez komórki śródbłonka, makrofagi i keratynocyty w odpowiedzi na stres psychiczny, ma działanie prozapalne na drodze zależnej i niezależnej od NF-B. Powoduje także wzrost i aktywność gruczołu łojowego. U chorych na trądzik wykazano zmniejszenie aktywności endopeptydazy obojętnej, enzymu odpowiedzialnego za degradację substancji P (24,25). Stwierdzono, że hormon uwalniający kortykotropinę (CRH), poza pośredniczeniem w behawioralnej odpowiedzi na stres, reguluje proces lipogenezy w gruczole łojowym ( 26). 
Znany jest również powszechnie udział w patogenezie trądziku  Propionibacterium acnes i Propionibacterium granulosum. Ich antygeny odpowiedzialne są za przewlekły proces zapalny z udziałem limfocytów T CD4+(25). Antygeny P. acnes po połączeniu się z receptorami TLR2 (Toll-like receptors) zlokalizowanymi na powierzchni makrofagów i keratynocytów indukują produkcję IL-8, IL-12 i defensyn poprzez aktywację NF-B(26). Till i wsp. (27) wykazali, iż flora mikrobiologiczna chorych na trądzik nastolatków i dorosłych nie różni się, a wysoki poziom przeciwciał przeciw P. acnes obserwowany jest w cięższych przypadkach o ciężkim przebiegu. W trądziku wieku dorosłego szczególną rolę przypisuje się antybiotykoopornym szczepom P. acnes. Większość dorosłych chorych ma za sobą kilkakrotne próby leczenia przeciwbakteryjnego. Oporność na erytromycynę i klindamycynę obserwujemy powszechnie, znacznie rzadziej na ogólnie stosowaną tetracyklinę (28). Problem ten należy wiązać z często niewłaściwie prowadzoną antybiotykoterapią miejscową i ogólną; najczęściej dotyczy to zbyt szybkiego odstawienia leczenia lub niesubordynacji w jego stosowaniu.
W literaturze opisywane są także przypadki trądzikopodobnych zmian powstałych po zabiegach kosmetycznych (29). Istnieje również pojęcie acne cosmetica jako postać trądziku kontaktowego (30). W przeszłości substancje komedogenne zawarte w kosmetykach mogły powodować acne cosmetica. Współcześnie zastąpione zostały one przez pozbawione tego działania odpowiedniki. Wykazano, że oczyszczanie i nawilżanie skóry przyczynia się do redukcji zmian trądzikowych. Stosowanie odpowiednich kosmetyków jest współcześnie jednym z elementów terapii. Natomiast niewłaściwie dobrane i używane preparaty mogą przyczyniać się do zaostrzenia trądziku (31).
Wśród innych rozważanych przyczyn omawianego problemu Shafer i wsp. (10) wskazują na palenie tytoniu. Wykazali oni bowiem, iż wśród osób cierpiących z powodu trądziku większość stanowią palacze. Wśród nich obserwowano cięższe postaci choroby i korelowało to z ilością wypalanych papierosów. Palenie papierosów ma oczywiście także istotny wpływ na przebieg okresu rekonwalescencji po zabiegach z zakresu medycyny estetycznej.
Nie bez znaczenia w patogenezie choroby pozostaje rola słońca. W przypadku trądziku pojawiającego się po opalaniu, rozważany jest wpływ filtrów przeciwsłonecznych stosowanych w preparatach do opalania, a także  komedogenne działanie utlenionych skwalenów powstających pod wpływem działania promieni UV (32).
Lekarze nie mogą zapomina także o lekach prowokujących rozwój trądziku. Należą do nich m.in. preparaty anaboliczne, leki przeciwpadaczkowe, witamina B12 i barbiturany (33).

Leczenie dermatologiczne  (farmakologiczne)

Spektrum terapeutyczne obejmuje środki stosowane miejscowo: antybiotyki, retinoidy, nadtlenek benzoilu, kwas azelainowy oraz ogólnie: antybiotyki, retinoidy, doustne środki antykoncepcyjne, leki hormonalne  oraz leki przeciwdepresyjne.
Głównym celem terapii przeciwtrądzikowych jest złagodzenie objawów choroby oraz zapobieżenie bliznowaceniu. Należy pamiętać, że trwałe wyleczenie trądziku jest w większości przypadków niemożliwe, a więc niezbędna jest współpraca lekarza i pacjenta (którzy będą się spotykać wielokrotnie – ze względu na przewlekłość leczenia) (33).
Wdrożenie odpowiednich leków wynika w prosty sposób z patogenezy trądziku. Podstawą terapii jest leczenie miejscowe. Wystarcza ono około 60% pacjentów, natomiast u pozostałych jest składową wspomagającą terapię systemową oraz podtrzymujacą.
Kwas azelainowy w żelu lub kremie ma słabe działanie przeciwłojotokowe (hamuje przechodzenie testosteronu w dihydrotestosteron), przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i keratolityczne. Hamując melanogenezę - zmniejsza przebarwienia pozapalne (2,4,33,34,35). Jest najczęściej bardzo dobrze tolerowany, ale rzadko wystarcza by zaleczyć trądzik. Często stosowany jest  w terapii podtrzymującej.
Najsilniejsze działanie przeciwkomedogenne wykazują stosowane miejscowo pochodne witaminy A: retinoidy: treetinoina, izotretinoina, adapalen, tazaroten. Retinoidy normalizują proces proliferacji i różnicowania się keratynocytów, a co za tym idzie prowadzą do zmniejszenia blokady przewody wyprowadzającego gruczołu łojowego i tym samym ułatwiają ewakuację łoju. Z tego powodu P. acnes mają gorsze warunki rozwoju, co m.in. zmniejsza reakcję zapalną (retinoidy działają także przeciwzapalnie w mechanizmie bezpośrednim  - najsilniejszy jest tu adapalen). Ze względu na częste działania niepożądane (rumień złuszczanie, pieczenie skóry – leki z tej grupy łączy się z innymi (2,4,33,34,35).
Także komedolitycznie, choć słabiej niż retinoidy, ale jednocześnie przeciwbakteryjnie działa inny preparat: nadtlenek benzoilu. Unikalność tego związku gwarantuje brak możliwości wytworzenia lekooporności (pogarsza on bowiem warunki rozwoju P. acnes poprzez swoje działanie utleniające, a nie działa jak typowy antybiotyk). Często wyzwalane działanie drażniące wymusza rozpoczynanie leczenia od niższych stężeń (2.5-5%). Po „przyzwyczajeniu” skóry do leku możne kontynuować leczenie preparatami o stężeniu 10% i to nawet 2 razy dziennie. Należy pamiętac, że lek posiada właściwości wybielające – niestety nie tylko skórę, ale także ubrania z którymi się zetknie ( o czym koneicznie alezy poinformować pacjenta przed kuracją, by uniknąc nieprzyjemnych komentarzy na wizytach kontrolnych w gabinecie) (2,4,33,34).
 W powszechnym użyciu są miejscowo stosowane antybiotyki. Erytromycyna i klindamycyna wykazują porównywalne działanie przeciw P. acnes i są najczęściej znakomicie tolerowane. Szeroka gama podłoży  (kremy, żele, maści, płyny) gwarantuje możliwość odpowiedniego doboru preparatu dla indywidualnego pacjenta. Niestety – stosowane w sposób niewłaściwy (niekonsekwentnie i niesystematycznie np. co kilka dnia zamiast 2 razy dziennie, czy też robienie przerw w terapii antybiotykiem bez substytucji nadtlenkiem benzoilu lub retinoidami w tym okresie – czyli nie zastosowanie się do zalecanego leczenia naprzemiennego) prowadzą do rozwoju lekooporności (33). Świadome tego problemu firmy farmaceutyczne, by temu zapobiec, wprowadziły na rynek  preparaty łączone, zawierające antybiotyk i: albo nadtlenek benzoilu (5%, w połączeniu z 1% klindamycyną) albo tretinoinę (2.5%, w połączeniu z 4% erytromycyną) albo z octanem cynki (1.2% , z 4% erytromycyną) albo z izotretinoiną (0.5%, w połączeniu z 4% erytromycyną). Preparaty z nadtlenkiem benzoilu i antybiotykiem powinny być stosowane w trądziku z dominującymi zmianami zapalnymi o charakterze krost, natomiast z retinoidami – w przypadku dominujących zaskórników i grudek (3,4,33,36,37).
Wspomagająco zastosowanie w leczeniu trądziku znajdują preparaty z kwasem salicylowym (1-2%) – działające keratolitycznie oraz retinaldehydem i kwasem glikolowym (5-10%) pomocnymi przy dużej komponencie zaskórnikowej (33).
W przypadkach trądziku o znacznym nasileniu, lub gdy leczenie miejscowe nie przynosi oczekiwanych efektów należy zastosować terapię systemową.
Ze względu na kluczową rolę androgenów w patogenezie trądziku podkreślić należy rolę terapii hormonalnej. Leczenie takie można zastosować, gdy tradycyjne nie przynosi poprawy, a należy w przypadku klinicznych i laboratoryjnych wykładników hiperandrogenizmu. Warto dodać, iż w części przypadków trądzik nie jest chorobą podstawową, a należy do obrazu klinicznego endokrynopatii. Zespół policystycznych jajników dotyczący około 10% kobiet przed menopauzą, prócz trądziku, charakteryzuje się również otyłością, hirsutyzmem, opornością insulinową, zaburzeniami cyklu miesięcznego oraz zmniejszoną płodnością. Rzadkie przyczyny hiperandrogenizmu należą hormonalnie czynne guzy nadnerczy lub jajnika. Do stosowanych leków antyandrogennych należą: spironolakton, octan cyproterenu, drospirenon w połączeniu z etinylestradiolem, flutamid oraz wiele preparatów antykoncepcyjnych (33,41,42). Współpraca z endokrynologiem czy ginekologiem w wielu przypadkach jest konieczna. Należy bowiem pamiętać o możliwych powikłaniach. Przykładowo: spironolakton może prowokować zaburzenia miesiączkowania (u mężczyzn – ginekomastię, więc nie jest stosowany (3,4,5,34,35).
Leczenie antybiotykami ogólnie (doustnie) stosuje się w średnio-ciężkim trądziku grudkowo-krostkowym. Tetracykliny i makrolity wykazują działanie przeciw P. acnes oraz aktywność przeciwzapalną poprzez hamowanie chemotaksji leukocytów i zmniejszenie produkcji chemokin prozapalnych. Chlorowodorek tetracykliny winien być podawany początkowo w wysokich dawkach (1-1.5g dziennie) , a następnie kurację należy kontynuować do 3- 6 miesiąc zmniejszając stopniowo dawkę do nie mniej niż 0.5g dziennie. Działania niepożądane występują u mniej niż 5% leczonych (działanie światłouczulające, bóle brzucha, nudności drożdżyca pochwy). Limecyklinę należy zalecać w dawkach 150-600mg dziennie. Nie powoduje działania światłouczulającego. Doksycyklina, dostępna w bardzo dobrze tolerowanej formie rozpuszczalnej, stosowana w dawkach 100-200mg dziennie wykazuje działanie fotouwrażliwiające (33).
Makrolidy należy stosować gdy pacjent nie toleruje tetracyklin, nie przekroczył 12 roku życia, jest w ciąży lub okresie karmienia (33). Erytromycyna w dawce 0.4-1.2g dziennie jest mniej skuteczna od tetracyklin, a często wyzwala nudności. Opisano korzystne działanie azytromycyny w dawce 500mg dziennie przez 3 dni, później co 7 dni 250-500mg.
Ko-trimoksazol (960mg dziennie) stosowany jest rzadko – najczęściej gdy acne zakażone jest ziarniakami.
Antybiotyki stosowane ogólnie powinno się kojarzyć z miejscowa terapią retinoidami oraz nadtlenkiem benzoilu. Po zakończeniu kuracji systemowej leczenie należy kontynuować lekami aplikowanymi miejscowo (33,39).
Najskuteczniejszą terapią systemową jest leczenie izotretinoiną. Jest to lek z wyboru w najcięższych postaciach trądziku, a także w trądziku ze skłonnością do bliznowacenia, z bardzo dużym łojotokiem oraz w trądziku grudkowo-kostkowym nie poddającym się leczeniu innymi metodami. Z punktu widzenia medycyny estetycznej lek ten musi być znany nie tylko ze względu na zastosowanie w trądziku, ale na zakaz wykonywania zabiegów estetycznych podczas całej kuracji i do 6 miesięcy po jej zakończeniu, ze względu na zmieniony przebieg procesów gojenia mogący prowadzić do powstania nieestetycznych blizn. Lek ten hamuje łojotok już w pierwszych dwóch tygodniach terapii. Działa na wszystkie elementy patogenezy acne.  Leczenie powinno być prowadzone do dawki całkowitej 120-150mg / kg masy ciała. U kobiet niezbędna jest antykoncepcja w czasie całej kuracji oraz do 4 tygodni po jej zakończeniu. Przed wdrożeniem leku kobiety  muszą wykonać  dwukrotnie test ciążowy (teratogenność leku oceniana jest na 100%). Inne objawy uboczne to wysychanie czerwieni wargowej, śluzówek nosa, spojówek oczu, rumień i złuszczanie w obrębie twarzy, zmiany przypominające wyprysk oraz wzrost poziomu transaminaz, trójglicerydów i cholesterolu (3,4,33,34,39).

Medycyna estetyczna w leczeniu trądziku
Peelingi
    Peelingi – to grupa zabiegów umożliwiająca złuszczenie naskórka lub/i skóry do odpowiedniej ich głębokości, w zależności od zastosowanego preparatu (m.in. substancje chemiczne w płynie, najczęściej kwasy, zaśnieżony CO2 , ciekły azot i podtlenek azotu). Dawniej uważano, że rola peelingu ogranicza się do oczyszczania skóry, poprzez przyspieszenie złuszczania się komórek zewnętrznych warstw naskórka -  dzięki zabiegowi skóra miała stawać się młodsza i gładsza. Peelingi często stanowiły przygotowanie do zabiegów kosmetycznych – ułatwiały bowiem wchłanianie się składników kremów i masek, a składniki odżywcze zawarte w kremach i maseczkach kosmetycznych wchłaniały się dużo lepiej. Już starożytni Egipcjanie, kapiąc się w mleku,  wykorzystywali  nieświadomie działanie kwasu mlekowego, należącego do stosowanych powszechnie α-hydroksykwasów, oraz substancji odżywczych zawartych w samym mleku.  Jednak pierwsze doniesienia o peelingach we współczesnym tego słowa znaczeniu sięgają 1882 roku, kiedy to Unna zastosował kwas salicylowy (SA, salicyli acid), rezorcynę, fenol i mieszanki zawierające kwas trójchlorooctowy (TCA, trichloroacetic acid). Wszystkie te substancje są nadal stosowane w dermatologii estetycznej. W późniejszych latach wdrożono zaśnieżony CO2, kwas glikolowy, mlekowy, migdałowy, retinol i inne.  Peelingi, oprócz złuszczania w celu rewitalizacji skóry – zaczęły być przypisywane określonym wskazaniom: do usuwania blizn,  przebarwień, a także: do leczenia trądziku, dzięki składnikom modyfikującym m.in. skład łoju w gruczołach łojowych i ograniczającym populację bakterii Propionobacterium acnes, biorących udział w rozwoju zmian trądzikowych (40,41).
Od dawna znane są następujące zalecenia (40,41):
•    w trądziku zaskórnikowym  znajduje zastosowanie
o    25%  kwas salicylowy
o    40-70% kwas pirogronowy
o    roztwór Messnera
o    pasta Unny
o    50-70% kwas glikolowy
•    w trądziku łagodnym / średniociężkim ze zmianami zapalnymi:
o    25-30% kwas salicylowy
o    40-70% kwas pirogronowy
o     roztwór Jessnera
o    Pasta Unny
o    70% kwas glikolowy
oraz obecny od roku na rynku
o    30% kwas salicylowy z domieszką cytrynianu trietylu i linolanu etylu, zmieniającymi skład łoju i kolonizację bakterii (jest tylko jeden preparat tego typu)
•    w trądziku guzkowym oraz z obecnością cyst:
o    40-70% kwas pirogronowy
•    w przypadku powierzchownych blizn potrądzikowych:
o    40-70% kwas pirogronowy
o    25-50% TCA
o    25% kwas salicylowy + 25-30% TCA
•    w przypadku blizn średniogłębokich i głębokich:
o    45-80% fenol
o    TCA o stężeniu przekraczającym 40%
•    w przypadku przebarwień pozapalanych potrądzikowych:
o    20-30% kwas salicylowy
o    50-70% kwas glikolowy
o    roztwór Jessnera
o    40% kwas pirogronowy
Pośród ww peelingów na szczególną uwagę zasługuje peeling zawierający 30% kwas salicylowy oraz cytrynian trietylu i linolan etylu. Zwarty w nim kwas salicylowy spełnia funkcję keratolityczną (SA zmniejsza adhezję keratynocytów), komedolityczna oraz przeciwzapalną (poprzez kaskadaę kwasu arachidonowego). Cytrynian trietylu wykazuje działanie przeciwzapalne, hamuje hydrolizę trójglicerydów oraz bezpośrednio redukuje kolonie Propionibacterium acnes. Ponadto trzeci składnik: linolan etylu hamuje proliferacje keratynocytów, wzmaga proces różnicowania keratynocytów, zmniejsza produkcję serum i skwaleny oraz moduluje aktywność 5α-reduktazy. W ten sposób ten nowatorsku peeling działa na wszystkich etapach patogenezy trądziku i tym samym nie rzeczywiście go leczy. Peeling ten jest bezpieczny dla wszystkich fototypów skóry. Ponadto jest dobrze tolerowany (kwas salicylowy powoduje po kilu minutach od aplikacji efekt znieczulający) i łatwy w stosowaniu (pojawiający się biały precypitat kwasy salicylowego informuje o zakończeniu procedury) (16,18,19). Pełna kuracja z zastosowaniem tego preparatu do eksfoliacji obejmuje 5-6 zabiegów w odstępach 1-2 tygodni. Zabiegi powinny być poprzedzone przygotowaniem skóry preparatami miejscowymi zawierającymi kwas glikolowy, a po zabiegach (także pomiędzy nimi) można zastosować kosmeceutyki zawierające także kwas salicylowy oraz cytrynian trietylu i linolan etylu, w celu wzmocnienia efektu terapeutycznego (18,19). Wspomniany schemat oraz kilka innych znajdujących zastosowanie w trądziku przedstawiaja Ryciny 1-4.
Fototerapia dynamiczna i lasery  w leczeniu trądziku
    W ciągu ostatnich kilku lat podjęto także liczne próby wdrożenia laseroterapii i terapii fotodynamicznej do terapii trądziku, a nie tylko do usuwania przebarwień i blizn będących powikłaniem choroby. Szczególnie obiecująca wydaje się terapia fotodynamiczna. Już w 1996 roku stwierdzono, że terapia ta może być stosowana bez aplikacji barwnika fotouczulajacego, ponieważ Propionibacterium acnes w czasie swojego cyklu rozwojowego produkują porfiryny, głównie korpoporfirynogen III, którego spektrum absorpcji światła obejmuje długość fali 415 nm. Naświetlanie zmian trądzikowym niebieskim światłem o długości fali 407-420 wyzwala reakcję fotodynamiczną,  która prowadzi do produkcji singletowego tlenu działającego niszcząco na bakterie P. acnes. (20). Ponadto wiadomo, że kwas aminolewulinowy (ALA) będący fotouczulającym barwnikiem stosowanym w terapii fotodynamicznej gromadzi się z łatwością w aparacie włosowo-łojowym, gdzie jest metabolizowany do protoporfiryny IX, która pod wpływem fotoaktywacji niszczy P. acnes oraz gruczoł łojowy, co sprawia że terapia fotodynamiczna wydaje się być skuteczniejsza z zastosowaniem ALA (np. 3 godzinna okluzja z 20% ALA  i naświetlanie światłem czerwonym o długości fali 550-700 nm do łącznej dawki 150J/cm2 (21) niż bez, ale jest obciązona liczniejszymi działaniami niepożądanymi (uciążliwymi dla pacjenta natychmiast po zabiegu). Kolejne lata to wdrożenie do terapii trądziku technologii PDL (Pulse Dye Laser),  IPL (Intense Pulse Light), LED (Light Emitting Diode) oraz zastosowanie do niwelowania powikłań po chorobie lasera CO2,  laserów frakcyjnych, a także terapii fotopneumatycznej (46,47,48,49,50). Większość z doniesień potwierdza czasową skuteczność wspomnianych terapii. Efekt wydaje się być  najkorzystniejszy w trądziku o umiarkowanym nasileniu. Pojedyncze doniesienia porównujące skuteczność terapii laserowej i peelingów (niestety tylko nielicznych – np. TCA) nie pozwalają na jednoznaczne określenie przewagi danej  metody nad inną. Pojawiają się także prace omawiające terapie skojarzone (np. eksfoliacja TCA, podcięcie chirurgiczne blizn oraz laser frakcyjny (51),  Szczegółowe omówienie laseroterapii w trądziku powinno być tematem odrębnej publikacji, ze względu na rozległość tematu.
Inne metody
Medycyna estetyczna pozwala także na niwelowanie powikłań choroby (pod postacią bliznowacenia) wykorzystując tzw. fillery (czyli wypełnicze). W 2005 roku Burnett i wsp. podsumowali 30 lat doświadczeń stosowania płynnego silikonu w celu uzupełnienia blizn zanikowych i potwierdzili skuteczność oraz bezpieczeństwo tej terapii (52). W roku bieżącym (2009) ukazało się kilka prac potwierdzających skuteczność stosowania hydroksyapatytów (53), kolagenu wieprzowego (54) i kwasu polimlekowego (55). Ostrzyknięcie blizny daje lepsze efekty kosmetyczne, jeśli jest poprzedzone chirurgicznym podcięciem blizn (53,55).
Podsumowanie
Pomimo tak wielu metod terapeutycznych, wykorzystujących znajomość patogenezy choroby, leczenie trądziku wciąż bywa wyzwaniem. Często wyniki zadowalające lekarza nie spełniają oczekiwań chorego. Powoduje to frustrację obu stron. Po wieloletniej terapii tej nawrotowej choroby lekarz może nie mieć zbyt wiele do zaoferowania pacjentowi. Dlatego lekarze zajmujący się pacjentami zarówno w aktywnych postaciach  trądziku, jak i w czasie jego  remisji z radością przyjmują doniesienia o nowych metodach terapeutycznych – także w zakresie prężnie rozwijającej się medycyny estetycznej.
 
Piśmiennictwo
1.    Stathakis V, Kilkenny M, Marks R. Descriptive epidemiology of acne vulgaris in trhe community. Austral.J.Dermatol:1997:38:115-23.
2.    Sobjanek, M, Sokołowska-Wojdyło M, Binkowska-Michalik K., Ługowska-Umer H., Włodarkiewicz A. Trądzik wieku dorosłego – interdyscyplinarny problem kliniczny Przegl Dermatol  2006; 93: 475-481
3.    Cunliffe W.J. Acne. Martin Dunitz, London 1991
4.    Cunliffe W.J., Gollnick H.P.M. Acne. Diagnosis and management. Martin Dunitz. London, 2001
5.     Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne Drugs 2003;63:1579-1596
6.     Roxburgh AC. Disease of the sebaceous and sweet glands. Acne wulgaris. In: common skin diesease pp 318-326. GN Lewis, London 1939.
7.    Walker N, Percival GH. Inflammation: acne. In: An introduction to dermatology, pp 216-217. Williams & Wilkins, Baltimore 1939.
8.    Cohen EL. Incidence of clinical acne in man. Lancet.1942:1:168.
9.    Cohen EL. The incidence and localisation of acne. Br J Dermatol. 1945:57:10-4.
10.    Shafer T, Nienhaus A, Vieluf Det al.Epidemiology of acne in general population: risk of smoking. Br J Dermatol.2001:145:100-4
11.    Goulden V, Stables GI, Cunliffe WJ. Prevalence of facial acne in adults. J Am. Acad. Dermatol. 1999:41:577-80.
12.    O’Loughlin M. Acne in the adult female. Aust. J. Dermatol.1964:7:218-22.
13.     Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Post-adolescent acne: a rewiew of clinical features. Br.J.Dermatol.1997:136:66-70.
14.     McGeown CH, Goulden V, Holland DB. Sebum excretion rate in post-adolescent acne compared to controls and adolescent acne. J.Invest.Dermatol.1997:108:386
15.    Cunliffe WJ. Acne, hormones, and treatment. Br.Med.J.1982:285:912-3.
16.    Strauss JS, Kligman AM, Pochi PE. The effect of androgens and estrogens on human sebaceous glands. J.Invest.dermatol.192:39:139-44.
17.    Thiboutot D. Acne:Hormonal concepts and therapy.Clinics in dermatology.2004:22:419-28.
18.     Darley CR, Moore JW, Besser GM. Androgen status in women with late onset and persistent acne vulgaris. Clin.Exp.Dermatol1984:9:28-35.
19.    Pochi PE, Comite H, Longcope C. Adrenocortical response to exogenous ACTH in woman with chronic, treatment resistant acne.
20.    Cibula D, Hill M, Vohradnikova O. The role of androgens in determining acne severity in adult women.Br.J.Dermatol.2000:143:399-404.
21.    Thiboutot D, Knaggs HE, Gilliland K. Activity of 5--reductase and 17--hydroxysteroid dehydrogenase in the infrainfundibulum of subjects with and without acne vulgaris. Dermatology.1998:196:38-42.
22.    Bohm M, Luger TA. The pilosebaceous unit is a part of skin immune system.Dermatology.1998:196:75-9.
23.    Bohm M, Schiller M, Stander S, Seltmann H,Li Z,Brzoska T. Evidence for expresion of melanocortin-1receptor in human sebocytes in vitro and in situ. J.Invest.Dermatol.2002:188:533-9.
24.    Kligman AM.Postadolescent acne in women.Cutis.1991:48:75-77.
25.    Toyoda M, Nakamura M, Makino T,Kaguora M,Morohashi M. Sebaceous glands in acne patients express high levels of neutral endopeptidase.Exp.Dermatol.2002:11:241:7.
26.    Zouboulis CC, Seltman H,Hiroi N,Chen W,Young M,Oeff M.Cortocothropin releasing hormone: an autocrine hormone that promotes lipogenesis in human sebocytes.Proc.Natl.Acad.Sci.USA.2002:99:7148-53.
27.    Till AE,Goulden V, Cunliffe WJ et al. The cutaneus microflora of adolescent, presistent and late onset acne patients does not differ.Br.J.Dermatol.2000:142:885-892.
28.    Ross JI, Snelling AM, Carnegie E, Coates P, Cunliffe WJ, Bettoli V. Antibiotic resistant acne: lessons from Europe.Br.J.Dermatol.2003:148:467-78.
29.    Khanna N, Gupta SD. Acneiform eruptions after beauty treatment.Int.J.Dermatol:1999:38:196-9.
30.    Kligman AM, Mills OH.Acne cosmetica.Arch.Dermatol.1975:111:65-8.
31.    .Kligman AM. A critical look at acne cosmetica.J.Cutan.Aging. Cosm.Dermatol.1988:1:109-14.
32.    Motoyshi K. Enhanced comedo formation in rabbit ear skin by squalene and oleic acid peroxides.Br.J.Dermatol.1983:109:191-8. 
33.    Wolska H., Gli ski W., Placek W. Trądzik zwyczajny – patogeneza i leczenie. Konsensus PTD. Przegl. Dermatol 2007; 94: 171-178
34.    Błaszczyk-Kostanecka M. CHodynicka B., Gliński W. Trądzik pospolity: patogeneza i zasady leczenia. Przegl Dermatol 1998; 85:3-19
35.    Pawin H., Beylot C., Faure M. Physiopathology of acne vulgaris: recent data, new understanding of the treatment Eur J Dermatol 2004; 14: 4-12
36.    Leyden J.J. A review of the use of combination therapies for the treatment of  acne vulgaris J Am Acad Dermatol 2003; 49: 200-210
37.    Lookinbill D.P., Chalker D.K., LindholmJ.S., treatment of acne with a combination clindamycin/benzoyl peroxide gem compared with clindamycin gel, benzoyl peroxide gel: combined results of two double blind investigations J Am Acad Dermatol 1997;37:590-595
38.     Dreno B., Bettoli V., Ochsendorf F. European recommendations on the use of antibiotics for acne Eur J Dermat 2004;14:391-399
39.    Dreno B., Bettoli V., Ochsendorf F. An expert view on the treatment of acne with systemic antibiotics and/or oral isotretioin in the light of the new European recommendations. Eur J Dermatol 2006; 16:565-571.
40.    Charakida A., Charakida M., Chu A.C. COuble-blind, andomized, placebo controlled study of a lotion containing triethyl citrate and ethyl linoleate in the treatment of acne vulgaris Br J Dermatol 2007; 157:569-574
41.    Tosti A., Grimes P.E., Pia de Padova M. Types of Chemical Peels Chapter I. w Tosti A., Grimes P.E., Pia de Padova M. Types of Chemical Peels Color Atlas of Chemical Peels red. Grimes P.E.
42.    Kapińska Mrowiecka M., Kostyra-Grabowska J. podwójne ślepe, randomizowane, porównywalne z placebo badanie skuteczności roztworu zawierjącego cytrynian trietylu I linolan etuylu w miejscowym leczeniu trądziku zapalnego lekkiego i średnio nasilonego.  XXIX Zjazd Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego Poznań. 3-6 wrzesień 2008. Postępy Dermatologii i Wenerologii 2008; (supl.1); 131-132
43.    Kapińska-Mrowiecka M. Znaczenie cytrynianu etylu i linolanu etylu w miejscowym leczeniu trądziku zaskórnikowego oraz zapalnego lekkiego i średnionasilonego. Obserwacje kliniczne zastosowania roztworu Aknicare i eksfoliacji preparatem Enerpeel SA. V Konferencja Sekcji Dermatologii Estetycznej PTD Bydgoszcz 4-6 czerwca 2009 Dermatol Estet 2009; 3(62): 249-250
44.    Arakane K., Ryu A, Hayashi C., Masunaga T., Shinmoto K., Mashiko S. Singlet Oxygen (1 delta g) generation from coproporphyrin in propionibacterium acnes on irradiation. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1996; 223:578-582
45.     Hongcharu W., Taylor C.R., Chang Y. Topical ALA-photodynamic therapy for the treatment of acne vulgaris J Invest Dermatol 2000; 115:183-192
46.    Sadick N. A study to determine the effect of combination blue (415 nm) and near-infrared (830 nm) light-emitting diode (LED) therapy for moderate acne vulgaris. J Cosmet Laser Ther. 2009;11:125-128.
47.    Leheta TM. Role of the 585-nm pulsed dye laser in the treatment of acne in comparison with other topical therapeutic modalities. J Cosmet Laser Ther. 2009 Jun;11:118-124
48.    Nouri K, Ballard CJ. Laser therapy for acne. Clin Dermatol. 2006;24:26-32
49.    Hasegawa T, Matsukura T, Hirasawa Y, Otsuki A, Tsuchihashi H, Niwa Y, Okuma K, Ogawa H, Ikeda S.Acne conglobata successfully treated by fractional laser after CO laser abrasion of cysts combined with topical tretinoin. J Dermatol. 2009;36:118-119
50.    Wanitphakdeedecha R, Tanzi EL, Alster TS.Photopneumatic therapy for the treatment of acne. J Drugs Dermatol. 2009;8:239-241.
51.    Kang WH, Kim YJ, Pyo WS, Park SJ, Kim JH Atrophic acne scar treatment using triple combination therapy: Dot peeling, subcision and fractional laser. J Cosmet Laser Ther. 2009; 17:1-4.
52.    Barnett JG, Barnett CR Treatment of acne scars with liquid silicone injections: 30-year perspective. Dermatol Surg. 2005;31:1542-1549.
53.    Carvalho Costa IM, Salaro CP, Costa MC. Polymethylmethacrylate facial implant: a successful personal experience in Brazil for more than 9 years.   Dermatol Surg. 2009;35(8):1221-1227.
54.    Smith KC. Repair of acne scars with Dermicol-P35. Aesthet Surg J. 009;29(3):16-18
55.    Sadick NS, Palmisano L. Case study involving use of injectable poly-L-lactic acid (PLLA) for acne scars. J Dermatolog Treat. 2009; 1:1-6.


 
dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska Wojdyło, prof. nadzw. GUMed,  Gdynia ul. Batalionów Chłopskich 24;
tel
(058) 661-61-92, 607-297-835