LATO I PHOTOAGING

  

            Sto lat temu opalenizna świadczyła o przynależności do niższych klas społecznych. Pół wieku temu była symbolem dostatku i zdrowia. A jak jest obecnie? Dziś nadal większość z nas marzy o złotym odcieniu skóry. Jednak  świadomość szkód, jakie niesie za sobą narażanie się na promieniowanie ultrafioletowe, sprawia, iż opalamy się w sposób coraz bardziej kontrolowany, a rozkwit przeżywają firmy produkujące preparaty z filtrem UV.  Wciąż jednak spotykamy pacjentów, których skóra wygląda na 20 lat starszą niż wynikałoby to z metryki, przychodzących do dermatologa nie tylko z powodu defektu kosmetycznego, ale także z licznymi zmianami patologicznymi, w tym – nowotworami skóry. Dlatego wciąż konieczne jest przekazywanie informacji na temat niepożądanych skutków długotrwałego przebywania na słońcu lub w solarium.

            Światło słoneczne wpływa niekorzystnie na skórę poprzez fale UV z zakresu 280-400 nm. Promieniowanie ultrafioletowe dzieli się na trzy zakresy:

§ UVA – 320-400nm, które stanowi około 95% całego promieniowania UV docierającego do powierzchni Ziemii. To ono właśnie odpowiada za pigmentację skóry i opaleniznę. Niestety jest także odpowiedzialne za fotostarzenie się skóry i rozwój nowotworów w jej obrębie. Promieniowanie UVA nie jest w pełni  zatrzymywane przez chmury, ani przez szyby okienne, co sprawia, że także siedząc w samochodzie lub w pokoju pełnym słońca jesteśmy narażeni na jego działanie.

§ UVB – stanowi około 5% całego promieniowania UV docierającego do powierzchni Ziemii. Odpowiada za oparzenia słoneczne, a także za pigmentację skóry. Najsilniej oddziaływuje na skórę w godzinach od 10.00 do 15.00. Jest filtrowane przez szyby okienne. Przez wiele lat uznawano je za głównego winowajcę niekorzystnych zmian skórnych spowodowanym działaniem słońca.

§ UVC – jest pochłaniane lub rozpraszane przez warstwę ozonową wokół naszej planety. Wykorzystywane jest w warunkach laboratoryjnych np. do sterylizacji. Wciąż poddawane jest dyskusji pojawienie się tzw. „dziury ozonowej”, co pociąga za sobą m.in. większe narażenie człowieka na UVC, ale także na UVB (które w warunkach prawidłowychjest w części jest zatrzymywane przez ozon.)

            Narażenie skóry na jednoczesne działanie UVA i UVB powoduje rozwój większych zmian, niż wynikałoby to z sum działania obu długości UV.  Promienie UVA przenikają głębiej przez skórę, nasilając jednocześnie szkodliwe działanie UVB. Skóra posiada kilka mechanizmów obronnych chroniących przed energia promieniowania UV. Jednym z nich jest zawartość związków barwnych takich jak melanina oraz innych struktur m.in. kolagenu których zadaniem jest pochłanianie i rozpraszanie UV oraz stabilizacja wolnych rodników. Niestety -  stałe oddziaływanie UV na wymienione struktury prowadzi do uszkodzenia DNA, zmian w tkance łącznej i destabilizacji błon komórkowych. Także warstwa rogowa naskórka ma zdolność odbijania części padających promieni, działa więc ochronnie.

            Na skutek ekspozycji na odpowiednią dawkę UV – po 2-6 godzinach pojawia się na skórze rumień będący przejawem oparzenia słonecznego, czyli ostrego uszkodzeniia skóry przez UV . Przyczyną powstania rumienia jest zarówno UVA jak i UVB. Powodują one zwiększony przepływ krwi, a jego nasilenie jest odwrotnie proporcjonalne do ilości melaniny w skórze. Zmiana barwy skóry na brązową zależy od uwarunkowań genetycznych takich jak rasa, oraz od zawartości melaniny w skórze (w obrębie rasy białej wyrózniamy kilka fototypów skóry, z których jeden nigdy się nie opala, a zawsze oparza pod wpływem słońca, a inny opala się zawsze bez poprzedzającego rumienia). Opalenizna zależy od nagromadzenia melaniny w odpowiedzi na UV.  Jest to zjawisko dwufazowe. W pierwszej fazie, podczas ekspozycji na promieniowanie słoneczne dochodzi do fotooksydacji i natychmiastowego ciemnienia barwnika. Efekt drugiej fazy staje się widoczny po około 72 godzinach. Dochodzi w niej do nasilenia syntezy melaniny w naskórku i wzrostu liczby melanosomów.

            Przewlekłe uszkodzenie skóry jest spowodowane długotrwałym przebywaniem na słońcu i może mieć łagodny lub ciężki przebieg – od zmarszczek, zarówno głębokich jak i drobnych, poprzez wiotkość skóry -  po zmiany barwnikowe i naczyniowe.. Jasna karnacja jest bardziej narażona na ciężkie postacie uszkodzenia słonecznego. Podobnie zagrożone są osoby zawodowo narażone na słońce tj. rolnicy, rybacy, a także poddające się presji kultu ciała, wyrażanego często opalenizną prosto z solarium lub z urlopu w ciepłych krajach. Oczywiście zmarszczki, narastająca wiotkość i suchość skóry są także cechą osób w ogóle się nie opalających i wiążą się z biologicznym, naturalnym procesem starzenia. Jednak typ zmarszczek, rozszerzenie naczyń (teleangiektazje), wybroczyny, przebarwienia i żółtawy odcień skóry występują wcześniej u osób opalających się i przybierają bardziej nasiloną formę.  Pod wpływem słońca w skórze dochodzi do zwyrodnienia włókien sprężystych, nasila się elastoza, gromadzą się  glikozaminoglikany, maleje liczba włókien kolagenowych, a rośnie liczba fibroblastów, co w sposób w dużej mierze nieodwracalny pogrubia naskórek i zmniejsza elastyczność skóry.

            Róznica stanu skóry opalanej i nieopalanej dobrze została udkumentowana w piśmienictwie na przypadku nauczycielki uczącej w klasie, w której jedną ścianę stanowiły okna. Nauczycielk astała dookien zawsze odwrócona lewym policzkiem. Po 40 latach pracy różnica pomięzy jedrnością, ilością zmarszczek ir. Była bardzo znacząca i widoczna makroskopowo

Satrzenie się skóry pod wpływem słońca nie jest przyspieszonym procesem naturalnego starzenia się skóry. Dochodzi bowiem do uszkodzenia niektórych struktur komórkowych  oraz zahamowania niektórych procesów naprawczych, co pogłębia uszkodzenie.

Pierwszym objawem starzenia się skóry pod wpływem słońca są zmarszczki. Początkowo są one drobne, z czasem pogłębiają się tworząc bruzdy. Wywołane są one uszkodzeniami kolagenu, tak bardzo nasilanymi przez promieniowanie UV.

Na skórze grzbietów dłoni, twarzy, ramionach i przedramioach pojawiają się brązowe plamy soczewicowate, zwane potocznie starczymi lub wątrobowymi. Występują one w różnym nasileniu u 95% osób rasy białej.  Mogą one pozostać niezmienione przez całe życie, ale część z nich ewoluuje do plamy soczewicowatej złośliwej stając się pierwszym stadium rozwoju czerniaka, który najczęściejprowadzi do zgonu.

Liczne, drobne plamki barwnikowe najczęściej na twarzy to piegi. Długotrwałe przebywanie na słońcu sprawia, że staja się one ciemniejsze i ich liczba zwieksza się.

Skóra romboidalna karku pojawia się po latach pracy na dworze np. u robotników budowlanych. Skóra staje się zaczerwieniona, szorstka, twarda i pobruzdowana w typowe czworokątne pola.

Wokół oczu może dochodzić do pojawienia się licznych zaskórników, torbieli i pobruzdowań, a skóra przybiera żółtawy odcień Są to objawy zespołu Favre-Racuchota będącego jednym z najpoważniejszych uszkodzeń posłonecznych skóry.

Na szyi często dochodzi do siateczkowatych przebarwień, głównie na bocznych jej powierzchniach, a także na twarzy i górnej części klatki piersiowej. Obszar pod brodą, chroniony przed UV, pozostaje najczęściej niezajęty. Objaw ten występuje prawie wyłącznie u kobiet, na co mają wpływ czynniki hormonalne. Podobnie u kobiet dochodzi do ostudy, czyli przebarwień na policzkach spotykanych głównie w wieku menopauzalnym, w ciąży lub u osób przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.  W tym ostatnim przypadku zawsze należy pamiętać o wyższym ryzyku pojawienia się przebarwień pod wpływem opalania.

Na przedramionach osób w starszym wieku często dochodzi do pojawienia się charakterystycznych wybroczyn (plamica słoneczna). Objaw ten wiąże się z kruchością naczyń włosowatych  związanej z degeneracją tkanki łącznej podporowej w skórze. Nawet bardzo drobne urazy mogą prowadzić do wystąpienia nieproporcjonalnie masywnych wylewów krwawych.

Nadmiernie zrogowaciałe, łuszczące się plamy i tarczki na dłoniach, twarzy i innych częściach ciała narażonych na promienie słoneczne to rogowacenie starcze (słoneczne).  Oprócz defektu kosmetycznego, część z tych  zmian stanowi punkt wyjścia nowotworów skóry. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa ewolucji takiej podlega do 20% zmian. A więc zauważenie ogniska rogowacenia słonecznego np. na grzbietach dłoni powinno zmusić manikiurzystkę do skierowania klienta do dermatologa w celu wdrożenia profilaktyki rozwoju nowotworu! Wypielęgnowane w gabinecie maicure paznokcie na dłoniach zmienionych przez patologiczne przejawy nadmiernej ekspozycji na słonce, w tym – rogowacenie starcze  - mogą zepsuć opinię gabinetowi (szczególnie, gdy rozpoznanie postawione zostanie już na etapie nowotworu). Paradoksem dzisiejszych czasów jest wzrost zachorowań na nowotwory skóry, pomimo stosowania filtrów UV. Dzięki filtrom anty-UVB skóra dłużej nie ulega poparzeniu i pacjenci narażąją się wówczas dłużej na UVA

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania posłonecznemu uszkdzeniu skóry jest, oprócz nieopalania się, stosowanie preparatów osłaniających, zarówno fizycznych jak i chemicznie czynnych. Preparaty fizyczne działają na zasadzie bariery odbijającej i rozpraszającej promieniowanie UV. Wadą filtrów fizycznych jest fakt, że są one widoczne na skórze  (tak jak jeden ze starszych czynników chroniących przed UV: pasta cynkowa). Środki chemiczne są bezbarwne. Pochłaniają one promieniowanie UVB, a także UVA (do pełnej ochrony niezbędne jest zastosowanie mieszaniny różnych filtrów chemicznych). Stopień ochrony przeciwsłonecznej wyrażony jest przez współczynnik SPF (ang. sun protection factor) będący liczbą uzyskana po podzieleniu minimalnej dawki promieniowania UV powodującej rumie na skórze chronionej danym preparatem, przez dawkę, która wywołuj rumień skóry niechronionej. Obecnie wiele kremów pielęgnacyjnych zawiera filtr UV, przy czym należy pamiętać że dopiero wartość SPF 15 (lub wyższy) stosowany wielokrotnie w ciągu dnia zapewnia optymalna ochronę u osoby o fototypie skóry ponad II. Także ubranie chroni przed UV. Bawełniana koszulka odpowiada czynnikowi SPF o wartości 8. Są także w produkcji ubrania, które odpowiadają SPF 36!

Postępowanie w przypadku uszkodzenia posłonecznego skóry polega głównie na unikaniu opalania. Na odsłonietą skórę powinno się stosować kremy z filtrem  – po raz pierwszy 30 minut przed wyjściem (tyle czasu potrzebuje krem, aby przeniknąć przez warstwę  rogową), a następnie powinno się aplikować krem co około 4 godziny (także na czerwień wargową). Nie należy korzystać z kąpieli słonecznych pomiędzy 10 rano, a 2 po południu, czyli w godzinach największego działania UV.

Łagodzenie skutków fotostarzenia oraz odbudowę kolagenu może zapewnić tretinoina – pochodna witaminy A przypisywana przez lekarzy do stosowania zewnętrznie w postaci kremu lub  żelu. Tretinoina stabilizuje kolagen, wzmaga jego syntezę, wpływa także pozytywnie na uszkodzona keratynę skóry. Działa korzystnie na przebarwienia posłoneczne,  plamy soczewicowate i rogowacenie słoneczne  – prowadząc do ich ustąpienia. Skóra pod wpływem preparatu wygładza się, staje się mniej szorstka. Zniwelowane zostają także zmarszczki i skóra staje się młodsza.  Ponieważ tretinoina nie może być stosowana w ciąży,  ze względu na podrażnenia i zaróżowienie skóry, które może wystąpić nawet podczas prawidłowego stosowania preparatu oraz na liczne przeciwwskazania dermatologiczne lek musi być przypisany przez lekarza.

Także alfahydroksykwasy mają znaczenie w procesie przeciwdziałania procesowi starzenia się skóry pod wpływem słońca. Stosowanie ich prowadzi do ścieńczenia warstwy rogowej i wygładzenia drobnych zmarszczek. Stosowanie kwasów glikolowego i trójchlorooactowego mogą mieć korzystny wpływ na ustapienie głębszych zmarszczek, przy jednoczesnym wzroście ryzyka powstania przebarwień i blizn ( co sprawia, że kwasy te powinny być stosowane tylko przez osoby doświadczone, a w przypadku wyższych stężeń – przez lekarzy). .

Mając na uwadze reakcje posłoneczne w obrębie skóry nie wolno zapominać o reakcjach fotouczulających. Niektóre substancje chemiczne zawarte w kosmetykach, zioła – mogą mieć niekorzystny wpływ na relację pomiędzy działaniem UV, a skórą. Pod wpływem UV dochodzić może do stanu zapalnego skóry, często z wysypką i trwałymi przebarwieniami. Jeśli pracownik solarium nie zapyta klienta o przyjmowane leki (a niestety – jest to rzadkością w solariach w Polsce) i pozwoli opalać się w sposób okreslony (czas i rodzaj lamp) może doprowadzić do masywnego oparzenia skóry. Do substancji fotouczulających należą: ziele dziurawca, psoraleny (do stosowania tylko pod kontrolą lekarską; obowiązuje całkowity zakaz opalania się w solarium i na słońcu  w czasie przyjmowania leków z tej grupy);  barwniki chemiczne; chinony, eozyna, błękit metylenowy, róż bengalski; leki: barbiturany, sulfonamidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niektóre leki antykoncepcyjne i fenotiazyny o działaniu uspokajaącymm, pochodne retinoidów, niektóre kosmetyki, środki promieniochronne (!!). takie jak benzofenony, pochodne kwasu cynamonowego, oxybenzon, kwas PABA , estry PABA; substancje zapachowe: piżmo, olejek lawendowy, cedrowy, waniliowy, sandałowy, bergamotowy. Częste przebarwienia na bocznych powierzchniach szyi wynikają ze spryskiwania tej okolicy perfumami, z jednoczesnym brakiem następczej ochrony przeciwsłonecznej.

Istniej także grupa chorób mogących powstawać lub ulegać zaostrzeniu pod wpływem promieniowania UV, niezależnie od substancji zewnętrznych. Choroby z tej grupy zwane są fotodermatozami i nie mają związku z uczuleniem. Część z nich ma bardzo poważne rokowanie – np. toczeń rumieniowy, który nieleczony może skończyć się zgonem.

Bez względu na stan zdrowia – powinna się korzystać z kąpieli słonecznych w sposób umiarkowany i rozsądny. Intensywna opalenizna nie tylko dodaj lat,  ale także promuje rozwój zmian przednowotworowych i nowotworów. Chroniąc się przed intensywnym słońcem  i promieniowaniem UV dbamy zarówno io zdrowie jak i o urodę.

 
dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska Wojdyło, prof. nadzw. GUMed,  Gdynia ul. Batalionów Chłopskich 24;
tel
(058) 661-61-92, 607-297-835