Porada dermatologa - BORELIOZA
       

Borelioza jest chorobą infekcyjną powodowaną przez krętki o nazwie Borelia burgdorferi, Borelia afzeli, Borelia garini. Po raz pierwszy jej skórne objawy pod postacią rumienia wędrującego opisano na początku XX wieku, natomiast bardzo długo, bo do lat 70-ych XX wieku – nie łączono objawów neurologicznych choroby z infekcją wspomnianym krętkiem.

Najwięcej zachorowań obserwuje się u osób w wieku 5-9 lat (częściej chorują chłopcy, co wynika ze stylu zabaw i spędzania czasu na wolnym powietrzu – na łąkach, w zagajnikach i lesie), 20-24 lata oraz około 50-55  roku życia (tu częściej chorują kobiety).

Różne szczepy bakterii są odpowiedzialne za odmienne objawy choroby. Stwierdzono, że  B burgdorferi garinii powoduje boreliozę układu nerwowego, a np. B burgdorferi afzelii  przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans – ACA).

Opisuje się trzy stadia choroby: Pierwsze dwa: zlokalizowane i rozsiane – należą do wczesnych, natomiast trzecie stadium, tzw. przetrwałe , to okres późny – rozwijający się około rok od ukąszenia przez kleszcza. Stadium zlokalizowane to zwykle tzw. rumień wędrujący, czy też pełzający.  W stadium drugim obserwuje się okresowe dolegliwości ze strony stawów, nerwów czaszkowych oraz serca (tzw. blok, czyli zaburzenia rytmu). Zmianom mogą towarzyszyć zmęczenie oraz ogólne złe samopoczucie (około 35% pacjentów w Europie i aż 80% w Stanach Zjednoczonych). Stadium trzecie to okres trwałych dolegliwości stawowych, zapalenia opon mózgowych, zapalenie szpiku i/lub rdzenia kręgowego oraz fibromialgii, a także, w obrębie skóry (często wiele lat od zakażenia): przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn (czyli wspomnianego już ACA).

        

            Przebieg choroby wygląda w szczegółach następująco: najpierw jest ukąszenie. Uważa się, że około 65% pacjentów twierdzi, że nigdy nie było ukąszonych. Po różnie trwającym okresie (od 3 dni do 3 miesięcy, najczęściej 2-3 tygodnie) pojawia się czerwona plamka lub grudka (najczęściej na kończynach lub tułowiu), która szybko zwiększa swoją średnicę, przejaśniając się w centrum. Niestety zmiany mogą wyglądać też odmiennie:  nie wykazywać przejaśnienia, przybierać formę krwotoczną, wysiękową lub być nacieczone. Czasem trudno odróżnić rumień pełzający od rumienia będącego odczynem na ukąszenie owada lub kleszcza. Rumień pełzający występuje najwcześniej w trzeciej dobie po ukąszenia. Średnica rumienia najczęściej  przekracza w momencie diagnozy 5 cm. Mnogie i rozsiane zmiany typu rumienia pełzającego występują stosunkowo rzadko (chociaż w USA opisuje się, że w około 40% przypadków). Obserwuje się ich pojawienie w miejscach odległych od miejsca  ukąszenia. Są one zazwyczaj nieco mniejsze i wolniej się poszerzają ( w porównaniu do zmiany pierwotnej) i są przejawem okresu drugiego, czyli zmian rozsianych.


Krętka przenoszą kleszcze. Pacjent, jak wspomniano,  nie zawsze jest świadomy,  że został pokąsany przez kleszcza – i ze zdziwieniem dowiaduje się o swej chorobie po uzyskaniu wyników badań krwi (przeciwciał IgM i IgG przeciw Borrelia sp.).

         Larwy kleszczy pojawiają się latem. Spożywają posiłek tylko 1 raz w życiu (ich żywicielem  jest najczęściej mysz). Następnie przezimowują i wiosną przeobrażają się w tzw. nimfy, które także tylko jeden raz spożywają posiłek  (ponownie żywicielem najczęściej jest mysz, ale może być także człowiek). Myszy, pomimo ukąszeń,  nie chorują na chorobę z Lyme, ale mogą przenosić bakterie.  Jesienią zachodzi przemiana nimf w dorosłe osobniki (kleszcze), których żywicielem są leśne zwierzęta oraz ludzie. Kleszcz musi utrzymać się na człowieku 2-3 doby, aby mogło dojść do zainfekowania. Wynika to z faktu, że sam kleszcz nie przenosi zbyt wielu bakterii, natomiast po wczepieniu się w skórę żywiciela bakterie zaczynają namnażać się w jelitach, następnie wędrują do gruczołów ślinowych (po ok. 2- 3 dniach) i są wstrzykiwane do skóry człowieka pod koniec „posiłku”. Ludzie zakażają się boreliozą w 85% wiosną lub latem po ukąszeniu przez nimfę, stąd możliwe niezauważenie ukąszenia,  i tylko w 15% przez dojrzałą postać kleszcza jesienią. Nie każde ukąszenie kończy się infekcją: tylko 1% przypadków powoduje boreliozę z Lyme.

      

      Rumień pełzający jest przejawem aktywacji procesów zapalnych przez krętka. Towarzyszy mu produkcja przez organizm człowieka przeciwciał w klasie IgM (co jest przejawem toczącego się zakażenia). Niestety – krętki broniąc się przed układem odpornościowym człowieka wytwarzają cząstki wiążące te przeciwciała, co często utrudnia eliminację przez człowieka zakażenia, a lekarzowi – utrudnia też diagnostykę. Rumień pełzający może nie dawać żadnych dolegliwości, ale czasem swędzi lub piecze. Rzadko towarzyszą jego wystąpieniu bóle głowy, stany podgorączkowe, bóle mięśniowo-stawowe oraz powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Zmiana może utrzymywać się kilka tygodni do kilku miesięcy. Jej ustąpienie nie oznacza wyleczenia!

        

       Kilka tygodni lub miesięcy po kontakcie z kleszczem może pojawić się inna zmiana: sinoczerwony guzek o średnicy 1-5cm. Często występuje u pacjentów, u których już wcześniej byłą zmiana o charakterze rumienia pełzającego.  Zmianę guzkowa nazywa się lymphocytoma (pseudochłoniak boreliozowy). Nie jest to oczywiście zmiana nowotworowa, chociaż zarówno w nazwie jak i w badaniu histopatologicznym skóry (czyli ocenie wycinka skóry ze zmiany pod mikroskopem) może przypominać chłoniaka. Zmiany zwykle umiejscawiają się na płatkach uszu, na mosznie i brodawkach sutkowych. Utrzymują się przez wiele miesięcy, a nawet lat – z czasem ustępując samoistnie.

        

        Późna borelioza to okres licznych zmian narządowych. Wspomniano już o zaburzeniach neurologicznych, ze strony układu krążenia czy stawów. Leczenie tych dolegliwości jest domeną lekarzy chorób zakaźnych oraz odpowiednich specjalistów (kardiologów, neurologów, reumatologów).  W skórze obserwuje się, po wielu latach od ukąszenia przez kleszcza, rozwój przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn (ACA). Tylko 20% pacjentów pamięta, że wcześniej był u nich na skórze rumień pełzakowaty.  ACA pojawia się przeważnie u kobiet na kończynach dolnych. W fazie zapalnej ACA pojawia się sinoczerwony rumień z ogniskami przebarwień, czasem z obrzękiem oraz teleangiektazjami. Zmiany skórne w ACA mogą być bolesne, swędzące, czasem z przeczulicą. Jeśli ACA nie będzie leczone to obserwuje się wystąpienie zaników skóry, przejawiające się jej scieńczeniem i uwidocznieniem na powierzchni naczyń krwionośnych. ACA mogą towarzyszyć zmiany zwyrodnieniowo-zapalne w stawach oraz obwodowa neuropatia.


Borelioza wymaga terapii antybiotykowej, często kilkutygodniowej, a nawet miesięcznej, zawsze po kontrolą lekarza. W 2001 opublikowano z znanym czasopiśmie medycznym artykuł propagujący profilaktyczne podawanie jednorazowej dawki antybiotyku po ukąszeniu przez kleszcza (do 72 godzin), pomimo braku objawów, co ma chronić przed rozwojem choroby.  Takie postępowanie ma z pewnością uzasadnienie w rejonach masywnego narażenia na kontakt z kleszczem, szczególnie na terenach, na których borelioza występuje endemicznie. Pacjenci w późnym stadium choroby oraz z zajęciem układu nerwowego oraz serca (blok przedsionkowo-komorowy III stopnia) , a także nie wykazujący poprawy po antybiotyku doustnym – są poddawani terapii antybiotykami dożylnymi , często w warunkach szpitalnych.

Należy pamiętać, że rozpoznanie choroby opiera się na wywiadzie z pacjentem, obrazie klinicznym oraz badaniach laboratoryjnych (IgM i IgG przeciwko Borelia burgdorferi we krwi). Ponieważ zmiany mogą być wywołane przez inne typy Borelii – ujemne badanie poziomu przeciwciał nie świadczy o braku infekcji. Ponadto zdarza się, że we wczesnym okresie boreliozy (rumień pełzakowaty) przeciwciała jeszcze nie zdążą się pojawić w mianie wykrywanym przez testy, a pacjent jest zainfekowany przez Borelię i ma objawy o tym jednoznacznie świadczące. Może więc zdarzyć się sytuacja, w której pomimo ujemnego wyniku badania lekarz zdecyduje o wdrożeniu leczenia. 

Gdy człowiek zostanie ukąszony przez kleszcza to może dojść do trzech scenariuszy:

1.    pacjent sam zwalczy infekcję – nie rozwijając objawów choroby (ci pacjenci nigdy nie mieli objawów, ale w badaniach krwi stwierdza się ślad po infekcji pod postacią odpowiednich przeciwciał)

2.    infekcja rozprzestrzenia się i jej objawy ujawniają się w efekcie bezpośredniej inwazji krętka Borelii – tu leczenie jest skuteczne; gdy jednak pacjent cierpi na choroby  powodujące niedobory odporności (infekcja wirusem HIV, nowotwory itp.), albo przyjmuje leki, które powoduja obniżenie odporności  - wówczas leczenie musi być intensywniejsze i niestety nie zawsze jest skuteczne

3.    krętki borelii stymulują organizm do odpowiedzi immunologicznej prowokując objawy z różnych narządów, nie związane bezpośrednio z inwazją bakterii

W związku z tą ostatnim wariantem jest niestety możliwe występowanie i utrzymywanie się objawów choroby pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia. Większość infekcji jest wyleczalna. Przypadki o przewlekłym przebiegu wymagają stałej  opieki lekarza chorób zakaźnych. Jak już wcześniej wspomniano – możliwe są trwałe zaburzenia neurologiczne i kardiologiczne.

 
dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska Wojdyło, prof. nadzw. GUMed,  Gdynia ul. Batalionów Chłopskich 24;
tel
(058) 661-61-92, 607-297-835