Lasery w dermatologii estetycznej

    Już ponad 40 lat temu zaczęto wykorzystywać lasery w celu poprawy wyglądu. Pierwsze urządzenia, lasery argonowe oraz CO2, stosowano do usuwaniu naczyniaków płaskich i jamistych . Pomimo dobrej skuteczności – lasery te miały swoje wady, m.in. doprowadzały do powstania blizny w miejscu usuniętej zmiany naczyniowej, a więc efekt kosmetyczny po zabiegu nie zawsze był zadowalający. Wymusiło to postęp w dziedzinie laseroterapii doprowadzając do pojawienia się szeregu nowych laserów. Aktualnie na rynku funkcjonują następujące lasery:
•    Laser ekscymerowy , długość fali 193-350nm
•    Laser argonowy, długość fali 488 i 514 nm
•    Laser barwnikowy do przebarwień , długość fali 500-520nm
•    Laser miedziowy, długość fali 511, 578nm
•    Laser kryptonowy, długość fali 530, 568nm
•    Laser Nd:Yag o zdwojonej częstotliwości, długość fali 532 (o trybie pracy typu Q-switch)
•    Laser KTP, długość fali 532
•    Laser barwnikowy pulsacyjny, długość fali 577, 585-600nm
•    Laser barnikowy argonowy, długośc fali 585, 630nm
•    Laser złoty, długość fali 628nm
•    Laser rubinowy , długośc fali 694nm, o trybie pracy ciągłym lub Q-switch
•    Laser aleksandrytowy, długość fali 755nm, tryb pracy pulsacyjny, Q-switch
•    Laser diodowy, długość fali 795-830nm
•    Laser Nd:Yag, długość fali 1064, tryb pracy ciągły, Q-switch
•    Laser Er-Yag, długość fali 2940nm, tryb pulsacyjny, Q-switch
•    Laser CO2, długość fali 10600nm
    Światło emitowane przez laser różni się od światła emitowanego przez inne źródła: jest koherentne, czyli cała wiązka ma jedną długość fali, ten sam kierunek, znajduje się w tej samej fazie i ulega bardzo małemu rozproszeniu, dzięki czemu pozwala na uzyskanie dużej mocy na jednostkę powierzchni (np. skóry) nawet po przebyciu dużej odległości. Możliwość uzyskania bardzo dużego natężenia napromieniania skupionego na bardzo małej powierzchni pozwala na naświetlanie wybranych chromoforów w skórze, np. światło o długości 585nm pulsacyjnego lasera barwnikowego skupia się na oksyhemoglobinie w naczyniach krwionośnych, a więc zalecany jest do usuwania defektów naczyniowych. 

Usuwanie owłosienia

    Z badan klinicznych wynika, ze do najskuteczniejszych w depilacji należą: laser diodowy o długości fali 800nm (np. Light Sheer) oraz aleksandrytowy (np. Quantel Derma, dawniej Wave-light i Quantel). W dalszej kolejności lasery rubinowy typu Q-switch, Nd:Yag ( typu Q-switch, w procedurze z preparatem węglowym wcieranym w skórę służy do usuwania wszelkiego rodzaju włosów) oraz IPL.  Wciąż najlepsze efekty osiąga się w przypadku jasnej skóry i ciemnych włosów. Doniesień potwierdzonych badaniami klinicznymi jest wciąż mało i w związku z tym – nie można jednoznacznie określić, który z laserów jest najskuteczniejszy. Ciemna skóra (fototyp IV i wyższy) wymagają obniżenia dostarczanej energii, ze względu na absorpcję przez melaninę skóry – co zmniejsza skuteczność zabiegu (usuwane są włosy ciemne i grube; a włosy ciemne i cienkie niestety mogą pozostać nieusunięte). Jednym z nowszych laserów na rynku jest laser diodowy (długość fali 800nm) z dwoma głowicami (Light Sheer Duet), który, dzięki dużej systemowi próżni (umożliwiającemu zasysanie skóry) oraz dużej średnicy plamki jednej z głowic (22 na 35mm) umożliwia przeprowadzenie zabiegu szybko (plecy w 15 minut)  i podobno skuteczniej niż w przypadku klasycznego lasera Light Sheer (o przewadze będzie można mówić po dłuższym okresie stosowania lasera na rynku medycyny estetycznej).
Zmiany naczyniowe
    Do usuwania naczyniaków i malformacji naczyniowych zarówno na twarzy (teleangiektazje, rumień), tułowiu (naczyniaki rubinowe) , jak i kończynach (teleangiektazje i żylaki) zaleca się stosowanie lasera barwnikowego pulsacyjnego (np. PDL firmy Candela, długość fali 577nm, 585nm) lub barwnikowego o długim czasie trwania impulsu lub o fali ciągłej. Zabieg wymaga znieczulenia np. kremem EMLA, a po zabiegu do około 2 tygodni utrzymują się intensywne zasinienia, z towarzyszącym zaczerwieniem skóry.  Na niewielkim obszarze może pojawią się sączenie i strupy. Cykle zabiegów powtarza się co 8 tygodni. Każdy zabieg przynosi rozjaśnienie zmiany, ale zadowalający efekt można uzyskać po 4-10 zabiegach. Na wynik leczenia ma wpływ m.in. lokalizacja naczyniaka –zmiany na twarzy i szyi odpowiadają lepiej niż zmiany na rękach , czy nogach. Także w obrębie twarzy: lepsze wyniki uzyskuje się lecząc zmiany na czole i bocznych powierzchniach twarzy niż w części środkowej. Z działań niepożądanych – do najczęstszych należą przebarwienia pozapalane, odbarwienia, blizny zanikowe. Laser o długim czasie trwania impulsu daje mniejsze zasinienie po zabiegu. Uważa się też, że nieco mniej zabiegów jest wymagane dla uzyskania porównywalnego efektu. Warto wspomnieć, że laser PDL znajduje także zastosowanie w leczeniu blizn, rozstępów oraz  ognisk łuszczycy.
    Inne lasery znajdujące zastosowanie w likwidacji zmian naczyniowych to: laser argonowy (dający stosunkowo częściej powikłania pod postacią przebarwień skóry, gdyż długości fal 488nm i 514,5nm są absorbowane nie tylko przez oksyhemoglobinę, ale także przez melaninę, a także ponieważ lasery te emitują światło ciągłe, więc dochodzi do przekroczenia czasu relaksacji i uszkodzenia tkanek otaczających naczynie; laser ten w zasadzie został wyparty przez laser pulsacyjny barwnikowy), barwnikowy wzbudzany argonowym ( o skuteczności porównywalnej z argonowym),  miedziowy (nie zalecany do stosowania u dzieci ze względu na długi czas zabiegu), KTP (o efekcie porównywalnym lub lepszym niż w przypadku  lasera argonowego; w prównaniu z laserem barwnikowym – laser KTP powoduje mniejsze zaczerwienienie skóry po zabiegu), kryptonowy (stosowany rzadko) oraz CO2 (w leczeniu zmian naczyniowych laser ten powinien być omawiany tylko w aspekcie historycznym, ze względu na blizny po zabiegu; może być wykorzystywany do leczenia naczyniaków jamistych).
    Na polskim rynku dobrze sprawdza się laser o podwójnej długości fali VariLite wytwarza wiązkę zieloną o długości fali 532 nm oraz wiązkę podczerwoną 940 nm. Wiązka 532 nm znajduje zastosowanie przy leczeniu zmian naczyniopochodnych, zmian barwnikowych, zmian skórnych, trądziku. Wiązka 940 nm znajduje zastosowanie przy leczeniu głębiej położonych oraz większych naczyń krwionośnych (0,3-1,5 mm średnicy), w tym zmian naczyniowych kończyn dolnych, oraz przy usuwaniu włosów z małych powierzchni ciała. Pomimo możliwości stosowania w żylakach kończyn dolnych laseroterapii (PDL, VariLite i mniej skuteczne KTP, Nd:Yag i in). metodą z wyboru wciąż wydaje się skleroterapia (ostrzyknięcie naczyń środkiem, który doprowadza do zarośnięcia nieprawidłowego naczynia).
Zmiany barwnikowe
    Efekt zabiegu jest zależny m.in. od głębokości umiejscowienia melaniny w skórze (zmiany płytsze wymagają krótszej wiązki lasera). Dobór lasera jst także uwarunkowany kolrem zmiany barwnikowej:
 - zmiany czarne należy usuwać laserami rubinowym Q-switch, aleksandrytowym oraz Nd:YAG
 - zmiany niebieskawe, zielonawe – laserem rubinowym Q-switch lub aleksandrytowym
 - zmiany żółte, pomarańczowe oraz czerwone – laserami Nd:YAG Q-switch oraz PDL
Także wykorzystuje się lasery CO2 oraz Er:YAG , choć najczęściej nie w celu usunięcia samych przebarwień. Lasery te stosowane w modelowaniu skóry dotkniętej starzeniem „przy okazji” niwelują zaburzenia pigmentacji w obrębie skóry poddanej terapii. 
    Laser PDL o długości fali 510nm bardzo dobrze sprawdza się w usuwaniu  plam soczewicowatych, piegów oraz brodawek łojotokowych. Laser rubinowy Q-switch znajduje zastosowanie w usuwaniu plam soczewicowatych (które ustępują często  już po jednym zabiegu),a także znamion Ito i Oty. Należy pamiętać, że 2-4 tygodnie po zabiegu utrzymuje się odbarwienie, stopniowo zastępowane przez przebarwienie, a do wyrównania kolorytu skóry dochodzi dopiero po kolejnych 2-3 miesiącach. Jednak znamiona z czasem powracają. Słabo na laser rubinowy Q-switch reaguje chloasma oraz przebarwienia pozapalne. Można natomiast wykorzystać go do usunięcia niebieskawych przebarwień powstałych w trakcie leczenia trądziku minocykliną (podobnie jak Nd:YAG Q-switch o fali 1064nm oraz o zdwojonej częstotliwości , czyli długości fali 532nm). Laser aleksandrytowy Q-switch ( długość fali 755nm) usuwa plamy soczewicowate i cafe au-lait ze skutecznością równą laserowi rubinowemu. U połowy pacjentów pojawia się po zabiegu przejściowe ściemnienie leczonej zmiany. Melasma i przebarwienia pozapalne w zasadzie nie poddają się terapii tym laserem.  Laser KTP można zastosować w zmianach barwnikowych naskórkowych, a laser miedziowy – w leczeniu plam soczewicowatych oraz piegów. Najtrudniejsze do usunięcia SA kolory: żółty, pomarańczowy i zielony.
    Należy jednak pamiętać, że znamiona melanocytowe, choć są zmianami barwnikowymi, winny być usuwane chirurgicznie, z badaniem histopatologicznym (ta metoda umożliwia wykrywanie czerniaków, nie zdiagnozowanych klinicznie i z wykorzystaniem dermatoskopu). 
 
Tatuaże

    W przypadku tatuaży amatorskich – zanik barwnika jest obserwowany już po 3-4 zabiegach laserem rubinowym Q-switch. Jeśli tatuaż wykonano profesjonalnie – laser ten sprawnie usunie barwniki niebieski i czarny (ok. 4 zabiegów), natomiast kolor zielony ustępuje po większej ilości zabiegów (6-8) i nie we wszystkich przypadkach (około 65% zabiegów zakończony jest sukcesem). W ok. 10% przypadków stwierdza się po zabiegu nie ustępujące wtórne zmiany zabarwienia skóry, najczęściej odbarwienia. Na ten typ lasera nie reagują kolory czerwony, żółty itp.
Bardzo dobre efekty usuwania tatuaży  niebiesko-czarnych uzyskuje się stosując laser Nd:YAG Q-switch (długość fali 1064nm, efekt już po 4 zabiegach). Laser bywa skuteczny w sytuacji, gdy nie zadziałał laser rubinowy Q-switch.
    Natomiast w celu usunięcia koloru czerwonego tatuażu należy zastosować laser Nd:YAG Q-switch o podwójnej częstotliwości ( długośc fali 532nm). Dość dobrze sprawdza się w tej sytuacji także laser aleksandrytowy Q-switch, choc lepiej usuwa zmiany niebieskie, czarne, a także jest laserem z wyboru przy tatuażach z barwnikiem zielonym (wymaga to jednak np. 9 zabiegów). Laser aleksandrytowy Q-switch nie usuwa kolorów żółtego i pomarańczowego. Tu z kolei sprawdza się laser barwnikowy pulsacyjny PDL o długości fali 510nm.

Makijaż permanentny

    Usunięcie barwnika czarnego nie nastręcza już większych trudności. Natomiast problem pojawia się w przypadku tatuażu kolorami cielistymi. Zabiegi laserowe niestety dość często doprowadzając do ściemnienia barwników, a więc – do pogorszenia efektu estetycznego.

Lasery excimerowe

    Excimer nazwany tak został od wzbudzonych dimerów (excited dimer). Zalicza się do tej grupy urządzenia emitujące podczerwień oraz promieniowanie ultrafioletowe (UV). Przykąłdem takiego urządzenia jest Laser excimerowy 308 (Quantel Derma) przydatny w terapii ognisk bielactwa, łuszczycy i atopowego zapalenia skóry.

Dermatozy i starzenie a lasery

    W usuwaniu znamion naskórkowych, brodawek wirusowych, gruczolaków potowych, kępek żółtych , zmian przerostowych w trądziku różowatym u mężczyzn oraz blizn potrądzikowychznajduje zastosowanie laser CO2. Laser ten wykorzystywany jest także do modelowania i wygładzenia skóry twarzy w sytuacji nasilonego fotostarzenia. W tym ostatnim wskazaniu, nie mniej o mniejszym nasileniu zmian, sprawdza się także laser Er:YAG. 
    Należy zawsze staranie  ocenić stan skóry oraz przeciwwskazania do zabiegu. Trzeba poinformować pacjenta, że najkorzystniej zareagują płytkie zmarszczki okolicy oczodołowej oraz okołustnej. Pacjent o wyższym fototypie ma niestety także wyższe ryzyko powstania przebarwień po zabiegu. Nie wolno przeprowadzać zabiegów u pacjentów w ciąży,  z przerosłymi bliznowcami, po  radioterapii, u pacjentów przyjmujących izotretinoinę (do 12 miesięcy po zakończeniu terapii) oraz u osób z tendencją do nieprawidłowego włóknienia, np. w sklerodermii. Niebezpieczeństwo kryje się także w dermabrazji – obserwowano bliznowacenie po zabiegach laserowych wykonanych ponad rok po dermabrazji !!
Odpowiednie przygotowanie pacjenta do zabiegu resurfacingu może znacząco wpłynąć na efekt zabiegu. O konieczności przygotowania do zabiegu laseroterapii, nakazie stosowania odpowiednich kremów przed oraz po zabiegu (m.in. z filtrem przeciw UV). Konieczne jest uzyskanie informacji na temat przebytych infekcji bakteryjnych i wirusowych ( w tym opryszczki!) i zastosowanie odpowiedniej profilaktyki. Pacjent musi wiedzieć, że po zabiegu wykonanym laserem ablacyjnym obszar poddany zabiegowi będzie stanowił ranę wymagającą ścisłego stosowania się do zaleceń lekarza – szczególnie w ciągu pierwszych 10 dni po zabiegu.
    Częstość powikłań po zabiegu jest niska, ale nie są one wykluczone. Rozwijają się zakażenia – zarówno bakteryjne, jak i wirusowe oraz grzybicze. Mogą wystąpić objawy nietolerancji preparatów do pielęgnacji po zabiegu. Czasem dochodzi do rozwoju alergicznego wyprysku kontaktowego.   Około 40% pacjentów z wyższym fototypem skóry zgłasza powstanie przebarwień (zwykle przemijających), a ok. 10%: odbarwień. Może dojść do wysiewu prosaków i zmian trądzikopodobnych, ustępujących po odpowiednim leczeniu. Niestety – do powikłań należą też bliznowacenie oraz wywinięcie powiek, częstsze u pacjentów po zabiegach operacyjnych tej okolicy (po blefaroplastyce).
W okolicach, w których ryzyko powikłań jest wyższe – np. w obrębie skóry szyi – należy zawsze rozważyć zabieg laserem Er:YAG w miejsce lasera CO2. Ten ostatni w tej lokalizacji może prowokować powstanie przyrosłych blizn, co raczej nie jest spotykane w przypadku lasera Er:YAG. Także rany po ostatnim z wymienionych laserów szybciej naskórkują, a rumień utrzymuje się krócej w porównaniu z zabiegiem laserem CO2. Nie mniej laser CO2 , działając głębiej, umiejętnie stosowany doprowadza do uzyskania efektu po mniejszej ilości „przejść” w porównaniu do Er:YAG.
    Wraz z rozwojem techniki na rynku medycznym pojawiły się „fraxele”, stanowiące pomost pomiędzy technika ablacyjną, a zabiegami nieablacyjnym , ingerującymi do skóry właściwej. Fraxel działa na obu poziomach poprzez dostarczenie odpowiedniej energii wiązki laserowej nie równomiernie na całą powierzchnię poddaną zabiegowi, ale metodą podobną do stosowanej w fotografii (pixele) – wykorzystującą punktowe oddziaływanie na liczne drobniutkie strefy skóry i wnikając w jej głąb drobniutkimi kolumienkami. Metoda ta pozwala na resurfacing skóry delikatnej (dekolt, szyja, dłonie, ale tez twarz), usuwanie przebarwien, blizn potrądzikowych i wiele innych.  Fraxel CO2 działa silniej  - powodując lepsze efekty zabiegu, przy jednocześnie dużym bezpieczeństwie zabiegu> Oczywiście – obowiązuja wszelkie przeciwwskazania do innych zabiegów laserowych, a sam zabieg musi być wykonywany przez przeszkolonego lekarza, by nie spowodowac działań ubocznych .

 IPL, VPL, iPULS – „nie lasery”

    Często nazwa laser potocznie jest stosowana do określenia urządzeń nie będących laserami, takich jak IPL (ang. Intense pulse light). IPL nie jest laserem, gdyż zamiast monochromatycznej wiązki światła mamy tu do czynienia z impulsem o wielu różnych długościach światła. Nie mniej IPL jest skutecznym urządzeniem i ma wiele zastosowań. Wskazania do zabiegu to:
 - teleangiektazje i inne zmiany naczyniowe, rumień, trądzik różowaty (np. IPL 540nm Harmony, Alma Lasers)
 - przebarwienia, piegi, melasma – na twarzy, szyi, dekolcie i grzbietach dłoni(np. IPL 570nm Harmony, Alma Lasers czy iPULS Cyden Co)
 - nadmierne owłosienie –im ciemniejsze, tym skuteczność zabiegu większa(np. IPL 570nm Harmony, Alma Lasers czy iPULS Cyden Co)
 - starzenie się – zabieg z wykorzystaniem IPL określany jest często mianem fotoodmładzania (np. IPL 570nm Harmony, Alma Lasers czy iPULS Cyden Co)
Zabiegów należy zawsze wykonać kilka, by uzyskać pożądany efekt (np. 3-6 zabiegów); ilość koniecznych zabiegów zależy od typu skóry i nasilenia zmian, które zamierzamy usunąć lub skorygować. W czasie zabiegu pacjenci odczuwają niewielkie dolegliwości bólowe - często skarzą się bardziej na błysk światła, który, pomimo zasłonięcia oczu, i tak jest przez pacjenta rejestrowany (przewodnictwo przez tkanki).
    Po zabiegu można udać się do pracy nie wzbudzając sensacji niekorzystnie zmienioną skórą. Zabiegi należą do tych, które można wykonywać w przerwie na lunch (podobnie jak ostrzyknięcie toksyną botulinową). Pacjent może odczuwać delikatne pieczenie, świąd skóry – najczęściej do kilku dni po zabiegu (czasem tylko w dniu zabiegu). Może wystąpić złuszczanie, gdy pigment skóry zaabsorbuje energię. Po samym zabiegu często widoczne jest ściemnienie przebarwień, które później złuszczają się dyskretnie. Mogą pojawić się pojedyncze strupki. Wszystkie te efekty należą do przemijających. Z działań niepożądanych może zdarzyć się:
 - niepożądana utrata włosów (np. na brodzie u mężczyzny poddającego się zabiegom fotoodmładzania)
- przetrwałe przebarwienie lub odbarwienie skóry
- oparzenie skóry, czasem z bliznowaceniem (bardzo rzadkie powikłanie)

Podsumowanie

    Fakt stosowania danego lasera, odpowiednio dobranego (pod kątem długość fali a chromatofor w tkance) nie jest gwarancją skuteczności zabiegu. Lekarz musi dobrać odpowiednie parametry zabiegu, uwzględniając indywidualne warunki u pacjenta. Wiadomo, że naświetlane tkanki maja strukturę trójwymiarową, co sprawia, ze nie można zniszczyć niepożądanej struktury (np. naczynia w naczyniaku płaskim) jednym impulsem, gdyż znajdująca się bardziej powierzchownie, czyli nad naczyniami, tkanka, absorbuje część energii, nie pozwalając dotrzeć jej do głębszych warstw. Stąd – konieczność powtarzania zabiegów. Zabiegi, choć tanieją, wciąż często pozostają poza zasięgiem większości pacjentów. Najczęściej trudno ustalić na początku ilość zabiegów, po których zostanie osiągnięty efekt. Jednak pomimo tych utrudnień, dla osób mogących sobie pozwolić na tego typu terapię, lasery są znakomitą alternatywą dla innych metod leczenia,dają znakomite rezultaty  i są bezpieczne, oczywiście w rękach przeszkolonych lekarzy.


 
dr hab. n. med. Małgorzata Sokołowska Wojdyło, prof. nadzw. GUMed,  Gdynia ul. Batalionów Chłopskich 24;
tel
(058) 661-61-92, 607-297-835